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Formular Bedarfsanalyse
futureweb
2018-08-24T10:29:25+02:00
[]
1
Step 1
BEDARFSANALYSE zur BETREUENDEN PERSON
Angaben zur betreuenden Person
Titel, Name, Vorname
Telefonnummer
E-Mail
Geburtsdatum
Adresse
Gewicht
in kg
Größe
in cm
Pflegestufe
Keine Pflegestufe
Keine Pflegestufe, jedoch der Antrag ist gestellt
Pflegestufe 1
Pflegestufe 2
Pflegestufe 3
Pflegestufe 4
Pflegestufe 5
Pflegestufe 6
Pflegestufe 7
Erkrankungen/Bewegungsfähigkeit/Kommunikationsfähigkeit
Bitte informieren Sie uns darüber.
0
/
Die zu betreuende Person verfügt über folgende Hilfsmittel
Anti-Dekubitus-Matratze
Badewannenhilfe
Brille
Gehstock
Hörgerät
Personenlift
Pflegebett
Rollator
Rollstuhl
Toilettenstuhl
Treppenlift
Aufgabenkatalog der/des selbstständigen Betreuerin/Betreuers
An- und Auskleiden Unterstützung
An- und Auskleiden vollständige Übernahme
Aufstehen/Zubettgehen Unterstützung
Aufstehen/Zubettgehen vollständige Übernahme
Begleitung zu Arztbesuchen
Begleitung zu(r) Freunden/Familie
Begleitung zu kulturellen Veranstaltungen (Theater, Kino, etc.)
Blumen gießen
Bügeln
Duschen/Baden Unterstützung
Duschen/Baden vollständige Übernahme
Einkaufen (Apotheke, Supermarkt)
Gartenpflege
Gehen Unterstützung
Gehen vollständige Unterstzützung
Gemeinsame Fernsehabende
Gemeinsame Freizeitgestaltung
Gemeinsame Spaziergänge
Kämmen Unterstützung
Kämmen vollständige Übernahme
Kochen
Mundhygiene Unterstützung
Mundhygiene vollständige Übernahme
Nähen
Nahrungsaufnahme Unterstützung
Nahrungsaufnahme vollständige Übernahme
Persönliche Gespräche
Pflegen von Hobbys
Putzen (Wohnung, Haus)
Schneeräumung + Streuung
Stehen Unterstützung
Stehen vollständige Übernahme
Versorgung nachts
Versorgung von Haustieren
Waschen (Wäsche, Geschirr, etc.)
WC Benutzen Unterstützung
WC Benutzen vollständige Übernahme
Tagesrhythmus (Uhrzeiten) der zu betreuenden Person
Aufstehen
Frühstück
Mittagessen
Abendessen
Zubettgehen
Sonstiges bei der Tagesplanung
Sonstiges bei der Menüplanung
Auch nach Beginn der Betreuung kommen weiterhin
Pflegedienst zur Grundpflege/Behandlungspflege (medizinische Leistungen)
Putzhilfe (bitte um Bekanntgabe wie oft)
Gärtner
Winterdienst (Streuung, Schneeräumung)
Sonstiges
0
/
Wohnsituation der zu betreuenden Person
Einfamilienhaus
Reihenhaus
Wohnung
Einkäufe werden generell durch Angehörige erledigt
Einkäufe werden ab und zu durch Angehörige erledigt
Einkäufe können zu Fuß erledigt werden
Ein Fahrrad steht zur Verfügung
Steht ein PKW zur Verfügung
wenn ja, Automatik oder Schaltgetriebe
0
/
Wohnung
Quadratmeter, Etage & Zimmeranzahl
0
/
Leben Angerhörige im Haus
wenn ja, wieviele im Haushalt
0
/
Leben Haustiere im Haushalt
wenn ja, welche & wieviele
0
/
Unterbringung des/der Selbstständigen Betreuer(in)
Das zur Verfügung gestellte Zimmer oder Appartement muss separat und abschließbar sein.
Eigenes Bad
Ja
Nein
Eigenes WC
Ja
Nein
Eigene Küche
Ja
Nein
Eigener TV
Ja
Nein
Internetzugang
Ja
Nein
Dem/Der selbstständigen Betreuer(in) stehen täglich 2 Stunden Pause zu. Diese Ruhezeit wird individuell mit dem zu Betreuenden abgesprochen.
Der/Die selbstständige Betreuer(in) sollte sein/haben
Männlich
Weiblich
Egal
Nichtraucher(in)
Führerschein der Klasse B
Keine Deutschkenntnisse
Grundlegende Deutschkenntnisse
Erweiterte Deutschkenntnisse
Sonstige
0
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